上海债务纠纷律师

    ◎ 一．医疗法律关系应认定为合同关系　　医疗法律关系，是指医务人员受患者的委托或其他原因，对患者实施诊断、治疗等医疗行为所形成的法律关系。除强制医疗关系外，医疗法律关系均为平等民事主体间发生的，当事人一方为医疗机构或医务人员，另一方为自然人（患者），符合民法所规定法权模型要求的，具有民事权利义务内容的民事法律关系。医疗法律关系是民法伴随医疗行为调整医患双方人身关系和财产关系的结果，是医患双方之间的人身关系和财产关系与民事法律形式相结合的产物，本质上是受民法强制保护的民事关系。

　　根据医疗法律关系的成立要件、当事人权利义务及相应的法律责任，通常都表现为患者与医疗机构或医务人员之间的合同关系，该关系经由当事人的自由意思而成立，即医疗合同。医疗合同的成立与一般的合同一样，经过要约和承诺达成合意而成立，即患者提出医疗的要约，医务人员接受要求即承诺，医疗合同便得以成立。

◎ 二．医疗法律行为的有效记载形式是通过病历资料表示　　根据《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定：病历资料是医护人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，包括门诊病历资料和住院病历资料。门诊病历资料主要包括主诉、检查（包括辅助检查和实验室检查）、诊断、处理和经治医生签名；住院病历资料较为具体、复杂，住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录；住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等都属于住院病历资料。病历资料是医方对病情发生、发展、转归的分析，医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，具有科学性、真实性、有效性，形成有效、合法的书面材料，作为医疗活动信息的载体，表示出医疗法律行为的全过程。

◎ 三．手术同意书是病历资料的重要组成部分　　根据《病历书写基本规范（试行）》的第十条：对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书……，及《医疗事故处理条例》中规定的住院病历资料所包括的内容，我们不难看出手术同意书是住院病历资料的一部分，也是现代外科手术中必不可少的病历资料。是医患双方对手术这一特殊的医疗法律行为进行的事前约定，对双方的权利义务至关重要，为以后产生的医患纠纷提供真实、合法、有效的证据。

◎ 四．签订手术同意书符合合同的要求和目的　　合同法第2条第1款本法所称合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。第2款婚姻、收养、监护等有关身份关系的协议，适用其他法律的规定。在理解合同概念时，应将民法上的合同概念与合同法的适用范围加以区别，第2款并未否定第1款所确定的合同定义，亦即没有否定上述“有关身份关系的协议”的合同性质，只是限定予合同法的适用范围。签订手术同意书是两个平等主体设立、变更、终止民事权利义务关系的协议，院方由经治医生签订（经治医生的权利是通过职务代理关系形成的，由院方承担责任），患方由本人或其法定代理人签订，双方为手术这一特殊目的而达成一致意见。此处的权利义务关系既包括人身关系也包括财产关系，而合同主要是债权债务关系的协议，但并不以此为限，同样也涉及各类民事权利义务关系，包括人身关系和财产关系，所以手术同意书符合合同的特征。

　　从签订手术同意书的程序来看，一般由患者提出自己的不适和要求，医生通过对患者全面系统的检查，根据检查结果及其自身的情况，提出最佳手术治疗方案供患者决定，最终由双方签字确定手术方案。整个过程符合合同的一般过程：要约或反要约及承诺，是特定的当事人之间，为签订手术同意书这一共同的目的而达成一致意见的协议。该协议自最后一方签字后起生效。

　　从手术同意书的内容上看：它确定了手术的种类、预期能够达到的目的、术前或术中可能会出现风险和并发症，以及医方的免责条款，是对手术这一特殊标的的书面表示，明确约定了双方之间的基本权利义务。

◎ 五．手术同意书是一种特殊的补充性协议　　医疗合同本身是一种特殊的协议，说它的特殊性在予不相一般合同涉及的是债权债务关系，而是涉及为人身疾病诊疗服务的法律关系，既包括人身关系，也包括财产关系。签订手术同意书的风险性在整个医疗法律行为中所产生的风险性是最大的，不确定性因素太多，约定双方之间的权利义务也是必要的、至关重要的，但它不能脱离整个医疗法律合同而独立存在，它必须依附于前一合同而存在，作为前一合同的补充。医生对患者进行全面系统的检查，然后得出结论：认为不需要手术治疗的，进行药物或和辅助治疗；认为需要手术治疗的，则提出最佳手术方案，和患者进行协商，签订手术同意书。我们可以看出它只是根据实际情况需要，对整个医疗法律合同的补充，是医患双方对手术这一特殊目的进行约定。签订手术同书本身就是整个医疗法律行为的一部分，是为手术这一特殊医疗服务行为进行的事前约定。

　　手术同意书可以作为医方对患方提出纠纷的抗辩事由。患者或其家属在同意做手术的书面文字上签字后，对于正常进行手术可能发生的损害后果，医院、医生不承担责任，但构成医疗事故的除外。但该行为的构成要件必须包括：患者或其家同意承担损害后果的意思表示必须真实、合法、有效；意思表示应采取明示的方式，不能以默示方式推定；同意的损害后果不应违背社会公共利益与法律而且应当在损害发生前作出。所以笔者认为双方都应该审慎对待签订手术同意书，不可草率行事，医方可因手术同意书提出抗辩事由，而患方可因医方以手术同意书提出抗辩事由对医方信誉降低。医方应以手术预期能够达到的目的、可能会出现危险和并发症，以及医方的免责条款全面系统地向患方阐述，使患方真正正确理解手术的预期值和风险，在手术中认真细致地完成手术，降低风险和手术并发症，达到手术预期的目的，取得双赢的目的。谢谢！